Hagen - Formulaire d'enregistrement pour Modèle équipé

	Formulaire d'enregistrement pour Modèle équipé
	N.B.: Formulaire pour modèle équipé seulement. Pour remplir une fiche de garantie pour tout autre produit, cliquez ici. Les champs suivis d'un astérisque rouge ( * ) doivent être remplis
	Titre de civilité :
	Prénom : *
	Nom : *
	Adresse :*
	Appartement :
	Ville :*
	Province :*
	Code postal :*
	Pays : *	Canada
	Téléphone : *
	Adresse électronique :*
	Numéro d'article du modèle équipé : *
	Comment avez-vous obtenu ce modèle équipé? *	Si autre, veuillez spécifier :
	Nom du magasin où l'article a été acheté :
	Magasin (ville):
	Magasin (province):
	Ma maison compte (S.V.P. cocher les catégories appropriées):
	Aquarium(s)	Veuillez spécifier : Eau douce Eau de mer Avec plantes
	Oiseau(x)	Veuillez spécifier :
	Chat(s)
	Chien(s)
	Furet(s)
	Gerbille(s)
	Hamster(s)
	Bassin(s)
	Lapin(s)
	Reptile(s)	Veuillez spécifier :
	Autres	Veuillez spécifier :
	Le bulletin de Hagen, Forum animal, contient une foule de renseignements sur les animaux de compagnie et les produits offerts, et propose des bons-rabais. Êtes-vous intéressé(e) à recevoir ce publipostage? *
	Si OUI, quelle est votre langue d'usage? *